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内科学典型病例分析——急性胰腺炎

2013-08-09 16:06:17 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——急性胰腺炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

马××,男,63岁。主诉:中上腹痛伴呕吐14小时。

患者14小时前出现中上腹部疼痛,呈持续性钝痛,并逐渐加重,腰酸明显,疼痛在仰卧位加重,蜷曲位减轻,伴恶心、呕吐,呕吐两次胃内容物,解黄色稀便1次,在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解,腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史,3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”,有原发性高血压史5年,平时服“尼群地平”、“丹参片”,血压控制情况不详。

2.病史分析:

该患者主要症状为腹痛,诱因是饮酒及暴饮暴食,特点是中上腹持续性钝痛并渐加重,伴腰酸,疼痛与体位有关,使用654-2不缓解;伴恶心呕吐胃内容物,但无腹泻,停止排气排便及尿路刺激症状等。既往有胆囊炎、胆囊结石病史,有原发性高血压史。根据上述特点,初步考虑的诊断为急性胰腺炎,胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作,同时需要排除急性心肌梗死、溃疡病穿孔、肠梗阻等疾病。??????????

体格检查

1.结果:

T 38.0。C,P104次/分,R 20次/分,Bp 160/100mmHg。

发育正常,营养佳,肥胖体形,急性疼痛病容,表情痛苦,蜷曲体位,神志清楚、查体合作;巩膜无黄染,皮肤黏膜未见淤点、淤斑;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心界无扩大,心率104次/分,律齐,各瓣膜区未闻杂音;腹软,剑突下及剑脐间有压痛,无明显反跳痛及肌卫,Murphy征(-),肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肝浊音界正常,肠鸣音正常;双下肢无浮肿。

2.体检分析:

(1)主要阳性体征:体温升高,血压升高;剑下及剑脐间有压痛,无反跳痛及肌卫,特点是症状重于体征。

(2) 通过腹部体检以鉴别病因:剑下及剑脐间有压痛,急性水肿性胰腺炎可有此体征;急性胆囊炎一般应以右上腹压痛为主,且Murphy征(+);溃疡病穿孔一般有腹膜刺激征;肠梗阻有肠型、肠鸣音亢进及气过水声等。该患者重点考虑急性胰腺炎。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:WBC 14.3×109/L、N 0.80、L 0.20,Hb 113g/L,Plt 333×109/L;血生化:血淀粉酶525U/L,尿淀粉酶5811U/L,ALT 53.8U/L ,AST40.8U/L,AKP 184U/L,GGT 747U/L,TBIL 15.2umol/L,DBIL 4.5umol/L ,TG2.53mmol//L,血糖5.73mmol/L,血钾4.74mmol/L,血钙2.16 mmol/L ,Urea3.15mmol/L,Cr 60μmol/L,LDH 240U/L,CK 180U/L。

(2)心电图:窦性心律,部分导联ST改变(V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV)。

(3)腹部平片:肠腔少量积气以左上腹为主,气液平不明显,两膈下未见游离气体。

(4)B超:胆囊结石、胆囊炎;胰腺体积饱满回声稍低,肝、脾、双肾未见明显异常。

(5)上腹CT(平扫及增强):胰腺体积增大,边缘毛糙,增强后密度尚均匀,余未见明显异常。

2.辅助检查分析:

(1)血象升高、以中性粒细胞为主,血和尿淀粉酶升高,B超和CT指示急性胰腺炎和胆囊炎、胆囊结石,结合患者疼痛特点和压痛部位,诊断为急性胰腺炎。同时ALT、GGT、AKP轻度升高,考虑与胆囊炎、胆囊结石有关。

(2)心电图及心肌酶谱等提示目前无心肌梗死表现;病史、腹部体征及X线腹部平片不支持肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断;胆结石客观存在,但目前的腹痛特点、压痛部位及血和尿淀粉酶结果,不能只用胆囊结石、胆囊炎解释。

(3)患者无水电解质紊乱及腹膜刺激征,血糖、血钙、LDH、肾功能等正常,诊断为急性水肿性胰腺炎,应密切观察病情,复查以上指标并做C反应蛋白、正铁血白蛋白、血气分析等检查。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)急性单纯水肿性胰腺炎

(2)胆囊炎、胆囊结石

(3)高血压2级 中危组

2.诊断依据:

(1)典型腹痛病史,饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重,与体位有关,腰背酸痛,伴恶心呕吐,解痉药不缓解。

(2)体温升高,剑突下及剑脐间有压痛。

(3)白细胞升高、以中性粒细胞为主,血和尿淀粉酶升高。

(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎,胆囊炎、胆囊结石。

(5)既往有高血压病史,入院时血压160/100mmHg。

3.鉴别诊断:

(1)消化性溃疡急性穿孔:常有溃疡病病史,腹痛突然加剧,腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎三联征,肝浊音界消失,X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。该病例均不符。

(2)胆石症和急性胆囊炎:上腹痛常放射至右肩部,Murphy征阳性,血和尿淀粉酶轻度升高。该患者虽有胆囊炎、胆结石病史,但本次发病以中上腹痛为主要症状,伴腰背疼痛,与体位有关,血尿淀粉酶升高,结合B超及CT胰腺形态改变,诊断为急性胰腺炎,胆囊炎、胆结石作为其病因。

(3)急性肠梗阻:腹痛为阵发性而非持续性,腹胀,呕吐,停止排气排便,肠鸣音亢进,有气过水声,可见肠型,腹部X线可见气液平。该患者无上述表现可排除。

(4)心肌梗死:有冠心病病史,突然发病,有时疼痛可限于上腹部,心电图和心肌酶谱异常,血、尿淀粉酶正常。该患者也可排除。

治疗

1. 治疗原则:综合治疗。

2. 治疗方法:

(1)严密监护:生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。

(2)去除病因及诱因。

(3)对症支持治疗。

(4)减少胰液分泌:禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。

(5)防止感染。

(6)维持水电解质平衡等治疗。

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